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買取申込書


太枠内をご記入の上、身分証明書(免許証・保険証・パスポート・年金手帳)のコピー・商品と一緒に発送下さい。買取申込書のコピーが出来ない場合、同内容の手書き用紙でも結構です。

お申込者 お名前 フリガナ
 
ご住所 フリガナ
 

                 (ビル・マンション・アパート名/部屋番号もご記入下さい。)

電話番号  
FAX番号  

メール

アドレス

 

 

                    

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生年月日

1 大正 3 平成
2 昭和 4 西暦

        

 

 

1 男性
2 女性

 
お振込口座をご記入下さい。
ご指定口座 口座名義人名 フリガナ
 
金融機関名   銀行・信用金庫
商工中金・農協
信用組合・漁協
農林中金
労働金庫
  本店
支店
支所
出張所
種目 口座番号(7桁)
1.普通
2.当座
                         
ゆうちょ銀行 通帳記号・通帳番号
                         
 
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18歳未満の方は、保護者の方の承諾が必要となります。保護者の方へご連絡をさせて頂く場合もございます。
 
保護者
承諾欄
私は上記申込者の保護者として、申込者の所有するものを(株)A  S Uに売ることを承諾します。
お名前 フリガナ
 
保護者電話番号  

承諾日