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買取依頼
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| 買取申込書 | |||||||||||||||
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太枠内をご記入の上、身分証明書（免許証・保険証・パスポート・年金手帳）のコピー・商品と一緒にお送り下さい。 |
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| お申込者 | お名前 | フリガナ | |||||||||||||
| ご住所 | フリガナ | ||||||||||||||
| 〒 | |||||||||||||||
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（ビル・マンション・アパート名／部屋番号もご記入下さい。） |
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| 電話番号 | |||||||||||||||
| FAX番号 | |||||||||||||||
| メールアドレス | |||||||||||||||
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生年月日 |
1 大正 3 平成 |
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年 |
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月 |
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日 |
1 男性 |
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| ご指定のお振込口座をご記入下さい。 | |||||||||||||||
| ご指定口座 | 口座名義人名 | フリガナ | |||||||||||||
| 金融機関名 | 銀行・信用金庫 商工中金・農協 信用組合・漁協 農林中金 労働金庫 |
本店 支店 支所 出張所 |
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| 種目 | 口座番号 | ||||||||||||||
| 1．普通 2．当座 |
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| ゆうちょ銀行 | 通帳記号・通帳番号 | ||||||||||||||
| 商品・買取り申込書・ 身分証明書コピーの送り先 |
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| ◆個人情報の取扱いについて | |||||||||||||||
| お客様の個人情報（お名前・ご住所・電話番号・メールアドレスなど）の全てを、当該個人情報は法律によって請求された場合、当社の権利や財産を保護する必要が生じた場合を除いて、第三者に提供する事は御座いません。 | |||||||||||||||
| ◆ご連絡はすべてメールで行われます。メールアドレスは正確にご記入をお願い致します。 | |||||||||||||||
| 保護者承諾欄 | |||||||||||||||
| 18歳未満の方は、保護者の方の承諾が必要となります。保護者の方へご連絡をさせて頂く場合もございます。 | |||||||||||||||
| 保護者 承諾欄 |
私は上記申込者の保護者として、申込者の所有するものを（株）A S Uに売ることを承諾します。 | ||||||||||||||
| お名前 | フリガナ | 印 | |||||||||||||
| 保護者電話番号 |
承諾日 |
年 | 月 | 日 | |||||||||||